A finales de septiembre de este año 2024 los responsables del departamento de Salud de Navarra presentaron el borrador de una nueva Ley Foral de Salud1 demandada a instancia de la Plataforma Navarra de Salud por la mayoría de Ayuntamientos de mayor población y la totalidad de grupos parlamentarios en la pasada legislatura (2019-2023). La anterior Ley fue aprobada en el año 1990. La propuesta de Ley parece haber surgido en exclusiva de Geroa Bai grupo que detenta la Consejería de Salud en el gobierno tripartito de Navarra (PSN, Geroa Bai, Contigo/Zurekin). El primer plazo de exposición pública del proyecto para recibir aportaciones ha sido prolongado ya por dos veces pasando de uno a cuatro meses, hasta el 30 de diciembre.
Una nueva Ley de salud debiera elaborarse al menos para solucionar las carencias actuales del sistema público de salud, garantizar el ejercicio de los derechos de la población, blindar el sistema público frente a los riesgos de su privatización y prepararlo para los riesgos de la evolución de la crisis poliédrica del sistema socio económico actual. Sin pretensión de exhaustividad a día de hoy se pueden citar problemas de accesibilidad a la atención sanitaria, ineficiencia de las medidas tomadas para reducir las listas de espera, producidas en gran medida no por falta de recursos sino por la falta de priorización de las intervenciones y por la multiplicación de pruebas con un balance costo beneficio desfavorable, privatización histórica de prestaciones asistenciales y falta de desarrollo de los servicios públicos de salud bucodental, psicogeriatría, cuidados paliativos, trasplantes de órganos y tejidos, todas ellas áreas en gran medida entregadas por los distintos gobiernos como nicho de negocio a la iniciativa privada, descoordinación de la atención sanitaria y socio-sanitaria etc. A futuro el aumento de la población vulnerabilizada por aumento de las desigualdades socioeconómicas y la pobreza2, la probable pérdida de derechos de la mujer dada la deriva político-institucional, la realidad de catástrofes medio ambientales, la espiral belicista en marcha sumidero de recursos económicos públicos y por último la diversificación de estrategias de privatización de los servicios públicos, incluida la asistencia sanitaria, debieran contar con epígrafes en una nueva ley de salud con voluntad de perdurar temporalmente. Se echa en falta la reflexión de si la respuesta más adecuada a los problemas crónicos y degenerativos actuales es más medicina, más tecnología, más intervencionismo que conduce al sobre diagnóstico y iatrogenia, si es adecuada la medicalización masiva de los malestares emocionales. Desinvertir en sanidad hospitalaria para invertir en salud en imprescindible
Los motivos expuestos en el extenso preámbulo del proyecto apelan a la necesidad de integración en la Ley Foral de numerosos cambios normativos, citados no exhaustivamente, habidos desde la aprobación de la anterior Norma (Autonomía del paciente, Cohesión y calidad del Sistema Nacional de Salud, Regulación de la eutanasia, de Salud Pública, Sistema de vigilancia de la salud, normas referidas al personal del Servicio Navarro de Salud – Osasunbidea etc.), a ello se añaden el cambio en la estructura etaria poblacional, los avances tecnológicos habidos, las enseñanzas emanadas de la experiencia de la última pandemia etc.
La larga exposición de motivos afirma perseguir un sistema público de salud (SPS) que permita responder a las necesidades sanitarias actuales de la población incardinando los avances tecnológicos, buscando la equidad en el acceso y la eficiencia en la gestión y estableciendo la rendición de cuentas de sus actuaciones en términos de resultados en salud y no solo de actividad. En materia organizativa se pretende instaurar una única Área de salud para toda Navarra y trasformar el Servicio Navarro de Salud - Osasunbidea y el Instituto de Salud Pública y Laboral, ambos actualmente organismos autónomos, en empresas públicas de derecho privado, ajenas a la Función Pública navarra.
Debilidades y carencias del proyecto.
Entre los objetivos del proyecto no consta el posibilitar la resolución de carencias históricas ni futuras del sistema público de salud.
En diversos apartados del texto se menciona repetidamente el compromiso del Sistema Público de Salud (SPS) con el impulso de estilos o hábitos de vida saludable y en menor medida se apela al establecimiento de entornos de vida y trabajo saludables que requeriría la consideración de la salud en todas las políticas de las administraciones públicas y la dotación de medios y recursos en la pretendida lucha contra las desigualdades en salud.
El Proyecto dice establecer que con carácter general la prestación de los servicios sanitarios se efectuará de manera directa por los centros, establecimientos y servicios del Sistema Sanitario Público pero en numerosos artículos se consolida y fortalece las fórmulas de privatización del mismo. El recurso a dispositivos privados se justifica en la incapacidad de la gestión de conseguir una mayor eficiencia de los servicios sanitarios públicos con los instrumentos de gestión actuales. Pese a hacer constar el carácter público del sistema en los encabezados de los artículos, se incluyen bajo los mismos centros, servicios y establecimientos sanitarios privados, concertados o vinculados por convenio singular al Sistema Sanitario Público de Navarra. En la Red Asistencial de Utilización Pública se incluye centros convenidos de titularidad privada y se equipara los centros públicos y privados a la hora de prestar la cartera de servicios del sistema sanitario público. En materia de investigación se establece el fomento de la cooperación con otras instituciones públicas y privadas creando incluso centros compartidos (Art. 63) y la posibilidad de la realización de acciones investigadoras en entidades del sector privado. La representación sindical de las entidades públicas de investigación sanitaria (Miguel Servet y Navarra Biomed) estos últimos años ha denunciado con firmeza la parasitación de los recursos del Servicio Navarro de Salud por parte de la Clínica privada del Opus Dei.
Eso sí, las derivaciones, conciertos y convenios a establecer con los centros privados deberán contar con la previa justificación de la necesidad de acudir a dichas fórmulas de gestión aunque no se plantea criterio condicionante alguno al respecto.
Lo que parece meridianamente claro es la renuncia del Gobierno a cubrir numerosas carencias estructurales del sistema público en cuidados paliativos, áreas de salud mental o actividades socio-sanitarias privatizadas mayormente en la actualidad. El articulado se extiende sobre la colaboración público-privadas y sus fórmulas de pago.
En lo referente a la comunicación en salud pública se establece que se velará por que la información esté adaptada social, cultural y lingüísticamente a aquellos sectores de la población destinatarios de la misma. No se sabe si con ello se está pensando en la población inmigrante, autóctona o ambas. El derecho específico de la población a ser atendida en euskera, está escandalosamente ausente en el proyecto de Ley presentado.
A la participación de la ciudadanía se le asigna un carácter consultivo, obviándose cualquier atribución de naturaleza decisoria. No se plantea modificar las competencias ni la composición de los consejos de salud, históricamente fracasados salvo en contadas zonas básicas de salud. Los consejos de salud de Distrito de esta nueva demarcación geográfica contemplan la inclusión de los activos en salud entre sus participantes, una buena ocasión para que sean elegidos democráticamente por la ciudadanía entre otras formulas para que esa participación sea real.
Nada se dice de apostar por la publificación de la gestión y el desarrollo de recursos sociosanitarios públicos, hoy entregados de forma generalizada a la gestión y negocio privado.
En cuanto a las Actuaciones en materia de asistencia sanitaria se destinan artículos específicos para la salud mental (Art. 46), salud sexual y reproductiva (Art. 47), salud bucodental (Art. 48) y Atención paliativa y muerte digna (Art. 49). En ninguna de estas materias se asegura el desarrollo de recursos públicos suficientes para responder a estas necesidades en gran medida no cubiertas y/ o privatizadas.
Respecto a la promoción de la salud mental no se cita la importancia de actuaciones de otros Departamentos determinantes en las políticas desarrolladas (o no), explicativas en gran medida de su deterioro como la falta o precariedad del empleo, las malas condiciones de trabajo, la débil protección social, el sistema heteropariarcal, la imposibilidad de acceso a la vivienda,...
Pese al rampante gasto farmacéutico no se plantea la creación de una industria pública para proveer al SPS, iniciativa viable para otras Administraciones3, ni la limitación de la utilización de fármacos sin justificación, ni el control de novedades terapéuticas mucho más caras que los antiguos fármacos, el cuestionamiento del sistema de patentes etc. En cuanto a prestaciones ortoprotésicas no hay avance alguno en cuanto a limitar el fracaso escolar ligado a la pobreza visual o la pérdida de capacidad auditiva asociada al envejecimiento para los colectivos más vulnerables económicamente.
No prevé el desarrollo de trasplantes de órganos y tejidos patrimonializados en Navarra por la sanidad privada durante décadas gracias a la complicidad de los gobiernos ni el cumplimiento de Directivas en cuanto a la hemodonación altruista.
En otro orden se obvia protección alguna frente a la amenaza de privatización y pérdida de derechos sanitarios de las y los trabajadores, en marcha a través de la estrategia del empresariado y sus mutuas colaboradoras con la Seguridad Social4 compartida por el Gobierno y agentes sociales estatales mayoritarios.
Dudas, aspectos indefinidos
En cuanto a la universalidad de la cobertura (Art. 2.1) del SPS el proyecto no termina de aclarar el derecho de las personas residentes sin papeles a la asistencia sanitaria al establecer que “gozarán de los mismos derechos en la forma y condiciones previstas en la legislación estatal, foral y en los Convenios Nacionales e Internacionales que sean de aplicación”. Quizás debiera constar que la Ley se aplicará igualmente a todas las personas que no hayan obtenido la residencia y carezcan de un domicilio o algo similar.
El actual proyecto de Ley pretende transformar a los dos organismos autónomos que conforman el SPS (Servicio Navarro de Salud-Osasunbidea, asistencial, e Instituto de Salud Pública y Laboral) regidos por el Derecho Administrativo, en entidades públicas empresariales, sometidas al derecho privado y regidas por el derecho mercantil y laboral. Esta propuesta ha recibido un unánime rechazo sindical5, ante el cual el Departamento de salud parece desdecirse.
Navarra se ordena territorialmente en una única Área de Salud frente a las 3 actuales. La Disposición adicional cuarta establece que la Administración podrá acordar la movilidad temporal del personal por necesidades objetivas de servicio debidamente acreditadas, estableciéndose sus condiciones. Si bien esta opción puede facilitar la disposición de ciertas especialidades hospitalarias de forma equitativa en toda Navarra, puede también posibilitar la centralización de especialistas en la capital y desde el punto de vista sindical se desconfía de otras posibles consecuencias.
Decir que se habilitarán los recursos financieros suficientes para cubrir lo establecido en esta ley y no decir nada es lo mismo (Art. 79 y Art. 80). Habría que priorizar intervenciones con un impacto claro en la salud y relegar aquellas cuyo impacto en términos de años ganados ajustados a la calidad de vida es discutible o nulo.
Novedades
La conformación de 13 Distritos sanitarios como nueva unidad geográfica que agrupa varias zonas básicas de salud despierta expectativas y también alguna desconfianza ligada a la multiplicación de cargos de dirección que podrían detraer profesionales de la asistencia. Estos distritos constituyen el marco para la coordinación de la atención sociosanitaria (Art.19), salud pública (Art. 41.7), atención especializada extrahospitalaria (Art. 42.5) y salud mental (Art. 45.3).
A los centros de salud se les garantizará la autonomía organizativa con modelos de autogestión (Art. 41.6) y evaluación clínica. Se hace sin conocer en profundidad el posicionamiento tanto de sus profesionales como de sus directivos el cual debiera ser previamente estudiado6. La autonomía de gestión se asocia a la rendición de cuentas y el logro de objetivos mensurables y de una gestión eficiente y de calidad (Art. 80.2). El contrato programa constituye el instrumento técnico de control de la gestión, seguimiento y evaluación mediante el cual se vinculan financiación, recursos, actividad, calidad y resultados (Art. 80.4). Crear un sistema de promoción profesional y económico transparente y justo, es un objetivo estratégico complejo que al menos debiera incluir el establecimiento de la declaración de posibles conflictos de intereses con carácter general y prohibir estos intereses en todos aquellas personas con responsabilidades de gestión en el Sistema Público de Salud manteniendo y mejorando las actuales incompatibilidades del ejercicio público y privado de la profesión médica.
Las personas responsables de la planificación y gestión de todos los niveles del sistema de salud contarán con un sistema de Información de Salud basado en nuevas tecnologías (Art.71). Sistema de información que aspira a permitir a los profesionales la toma de decisiones teniendo en consideración los resultados en salud (Art. 72). Dentro de la vigilancia de la salud se incluye el seguimiento de los determinantes sociales y desigualdades en salud (Art 25.2). El grado de definición de este recurso en el proyecto no permite conocer la interrelación de este sistema con el de Vigilancia Epidemiológica en salud pública (Art. 26) y con el Sistema de Información en Salud Pública (Art.75), adscrito éste a la Red estatal.
Nada nuevo
Nada cambia en cuanto a competencias de la Administración Pública Navarra en materia de salud (Art. 4 a Art. 8), derechos y deberes (Art. 9 y 10), participación de las y los profesionales (Art. 59) e Intervención administrativa (Art. 80 al Art. 85). El proyecto tipifica y gradúa las infracciones respecto a los contenidos de esta Ley (Art.86 y Art.87) y las sanciones correspondientes (Art.88 y Art.89), nombra los órganos competentes (Art.90) y el procedimiento sancionador (Art. 91).
En el ANEXO se cita el articulado de otros aspectos de interés
Algunas conclusiones
La mera formulación de numerosos aspectos positivos en la ley (ver Anexo) no garantiza su aplicación. El desarrollo hasta el momento de la consideración de la salud en las políticas en trabajo, vivienda, provisión alimentaria, urbanismo, medio ambiente, calidad y protección de los servicios públicos… por el gobierno de Navarra no permite el optimismo.
El proyecto no cuestiona la histórica prestación de múltiples servicios del SPS desde la sanidad privada, blinda y diversifica la colaboración público-privada en materia de atención sanitaria e investigación y asume la general privatización del tercer sector, el sociosanitario, lo cual descapitaliza económicamente y en recursos a ambos sistemas públicos. Es evidente que los proponentes de la nueva ley apuestan firmemente por la denominada colaboración público-privada, cuya eficiencia está por demostrar, colaboración que asegura la financiación pública de los beneficios económicos de la sanidad privada a costa de descapitalizar el sistema público de recursos no solo económicos sino también humanos y desincentivar el desarrollo de servicios para la atención a necesidades sanitarias básicas.
En cuanto a la gestión del personal se opta por el derecho privado frente al funcionarial. Platear este cambio sin haberlo tratado antes con la representación sindical es una temeridad. No hay compromisos para posibilitar la estabilidad en el empleo de la plantilla del Servicio Público de Salud, temporal en niveles superiores al 30 % en 20227 acentuándose el riesgo de su ampliación.
El proyecto en su actual redacción impulsa la atención a la salud laboral desde el sistema Público de Salud, lo cual posibilitará intervenir con mayor amplitud y decisión en el mundo del trabajo frente a riesgos laborales que explican en mayor o menor medida en la aparición de problemas de salud pública más frecuentes (Cánceres, trastornos cardio-vasculares, daños mentales comunes, lesiones físicas y discapacidades) y ampliar la cobertura actual modelo dependiente del Ministerio y de los departamentos competentes en Trabajo en el resto del Estado, a colectivos que no cuentan con la misma (Trabajo informal, trabajo autónomo, plataformas digitales, ETT, micro empresas, trabajo del hogar...). Así mismo posibilitará fortalecer la necesaria y hoy muy débil visión epidemiológica de los problemas de salud de las y los trabajadores.
El proyecto desconsidera el garantizar los derechos lingüísticos de la población euskaldun navarra en la atención a la salud.
Disponemos pues de un proyecto que tiene un amplio margen de mejora antes de llegar a ser Ley. Desde la Plataforma Navarra de Salud se ha remitido el proyecto a decenas de organizaciones sociales para que lo conozcan y realicen propuestas de cambios del anteproyecto en el plazo establecido a exposición pública ciudadana, desde el 30 de agosto ampliado hasta el 30 de diciembre.
No obstante sin movilización en defensa de un sistema público de salud de calidad no se solucionarán sus numerosas carencias, no se aplicarán los aspectos positivos que presenta el proyecto de LFS y se avanzará en el desarrollo de su deterioro y privatización8.
ANEXO
El articulado (Art.1) establece un doble objetivo para esta Norma: La Regulación de las actuaciones de salud y atención sanitaria y la Ordenación del sistema sanitario (Organización territorial, niveles del sistema, Infracciones y sanciones, etc).
Se listan 25 principios rectores del Sistema de Salud (Art. 3) como la calidad, integralidad, equidad, universalidad, impulso de políticas frente a las desigualdades en salud (sociales, sexuales, geográficas), se citan los determinantes sociales de las mismas, atención de todas las fases del curso natural de la enfermedad incidiendo en especial en la promoción de salud, prevención de la enfermedad, accesibilidad ...
Entre estos principios se citan aspectos de gestión entre los que cabe destacar el impulso de la autonomía de centros y servicios y la evaluación de los mismos en base a resultados, no solo como es habitual en base a actividades realizadas.
En el título de derechos y deberes se contempla el compromiso por vigilar especialmente el ejercicio de los derechos de los colectivos más vulnerables (orientación sexual, discapacidad, diversidad étnica…) (Art. 9.2).
En el punto 5 de la Disposición Adicional cuarta se posibilitan elementos incentivadores para favorecer el acceso y permanencia en determinados puestos de trabajo de difícil cobertura de las Zonas de Especial Actuación en las que concurran circunstancias como dispersión, aislamiento e inaccesibilidad, situación fronteriza o especialmente deprimida, que hacen particularmente difícil la constitución o el funcionamiento de un Equipo de Atención Primaria definidas previamente (Art.20.2)
Se garantizará la prestación de la cartera de servicios (Art. 22) bajo continuidad asistencial y un enfoque multidisciplinar centrado en la persona, con la máxima calidad, seguridad, accesibilidad y equidad para toda la población con derecho a la atención sanitaria (Art. 22.3).
Son frecuentes en el proyecto las menciones a la salud laboral como parte de la salud pública (Art 24.1 y 24.2) destinándose artículos específicos en los que se apuesta por la atención a la misma desde el Sistema Público de Salud (Art. 36 y Art. 37). Se incluye así mismo la supervisión y control de las actuaciones de los Servicios de Prevención de Riesgos Laborales y de las mutuas (Art. 83.2.d). Se plantea incluir contenidos de prevención de riesgos laborales y promoción de la salud en la formación profesional y en todos los grados universitarios cuya actividad profesional pueda determinar la generación de riesgos laborales (Art. 29).
El articulado contempla no solo la necesidad de mejorar las condiciones de trabajo sino también las de empleo reconociendo que ambas generan riesgos para la salud de las y los trabajadores (Art. 37). Tal y como hace la Estrategia española en seguridad y salud 2022-2027 frente al actual modelo preventivo externalizado, el proyecto apuesta por la integración de la prevención en la gestión de las empresas, integración que requiere del empoderamiento de las y los trabajadores en las mismas. En cuanto a las intervenciones de control de la autoridad sanitaria se incluyen las de salud laboral (Art.82.1.h) en las empresas. A efectos del ejercicio de funciones de inspección por parte del Servicio Público de Salud, se incluyen los servicios de prevención y las mutuas patronales (Art. 83.2.d).
La atención primaria y comunitaria se define como el eje nuclear del sistema público sanitario y comprende desde la promoción de la salud, la prevención y tratamiento de enfermedades, hasta la rehabilitación y los cuidados paliativos (Art.41). A este nivel primario se le asignan competencias en materia de salud mental, bucodental, salud laboral, socio-sanitaria, promoción de salud encaminada a abordar los determinantes de la salud en el ámbito local. Así mismo se establece la necesidad de coordinación de los equipos de atención primaria con los recursos de salud pública especialmente en materia socio-sanitaria y para actuaciones de promoción de la salud (Art. 41.7). La atención especializada servirá de apoyo médico y quirúrgico a la atención primaria de salud (Art. 42.3). En determinados supuestos se propiciara la creación de Áreas Funcionales o de áreas únicas de atención cuyo ámbito de cobertura sea toda Navarra (Disposición adicional cuarta. Punto 4).
En materia de atención sociosanitaria se le considera indisoluble de la atención sanitaria (Art. 44) planteándose que los Departamentos competentes en materia de Salud y Derechos Sociales elaborarán una estrategia socio sanitaria común y crearán estructuras de coordinación de ambos Departamentos, de niveles y de evaluación de la estrategia.
Se desprovee la formación de las y los profesionales de cualquier interés comercial de la industria farmacéutica o tecnológica sanitaria (Art. 57.3).
Plataforma Navarra de Salud/Nafarroako Osasun Plataforma
2 La revolución de la longevidad echa el freno: la mayoría de los nacidos hoy no vivirán más de 100 años | Salud y bienestar | EL PAÍS
3 La farmacia pública española ya ha hablado con farmacéuticas.Redacción Médica. 07 marzo 2024
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El
Ejecutivo navarro recalca que “no hay una decisión tomada”
sobre el cambio de Salud a entidad pública empresarial.
Diario de Navarra 20 noviembre 2024.
hola. He tratado de suscribirme para estar al corriente y parece que el enlace para hacerlo no funciona. ¿Alguna opción?
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